فرمانده محترم پلیس راه استان ……………..
موضوع: صدور مجوز
با سلام و احترام
بدین‌وسیله به استحضار آن مقام محترم می‌رساند اینجانب …………….. به علت بیماری خود و همسرم به بیماری …………….. و حسب دستور پزشک معالج جهت تردد در شهر، مجبور به دودی نمودن شیشه ماشین خود می‌باشم. در غیر این صورت، درصورت تردد در شهر و برخورد اشعه آفتاب، بیماری اینجانب و همسرم تشدید خواهد گردید.
لذا از آن فرمانده محترم تقاضا دارم، حسب صلاحدید دستورات لازم جهت بررسی موضوع و صدور مجوز دودی نمودن شیشه خودرو اینجانب را مبذول فرمایند.
پیوست مدارک پزشکی مربوطه بحضور ارسال می‌گردد .
با تشکر
