ریاست محترم ...
با سلام و احترام
به موجب عقد قرض واقع شده، فی مابین اینجانب............ و خوانده محترم، جناب آقای ........... در مورخ .......، مبلغ .... تومان را از بنده، قرض گرفتند و قرار بر این شد که در تاریخ .../.../....، اقدام به بازپرداخت وجه نمایند. اما، علی رغم گذشت مدت و موعد مقرر، ایشان، از بازپرداخت وجه، خودداری می نمایند. لذا به موجب این دادخواست و ادله پیوستی، تقاضای صدور قرار تامین خواسته و توقیف اموال، از آن مقام محترم مستدعی است.
