بسمه تعالی
اینجانبان امضاء کنندکان ذیل، با در نظر گرفتن خداوند متعال و قرآن مجید شهادت و گواهی می دهیم که خانم / آقای ……………….. فرزند ………….. ساکن در …………………………………………………………… اقدام به اذیت و آزار همسایگان از طریق ریختن زباله در باغچه، تصرف در پارکینگ مجاور و……… نموده است .
و یا در تمام ساعات شبانه روز مبادرت به ایجاد سر و صدا و هیاهو وجنجال می نماید و یا با تصرف اختصاصی در قسمت مشاعات، مانع تردد و رفت و آمد ما شده
هر زمان که آن مقام محترم لازم بداند حاضر هستیم جهت ادای شهادت حاضر شویم .
شاهد اول :
نام و نام خانوادگی : ………………. نام پدر : ……………………. شماره تماس :…………………………………
آدرس : …………………………………………………………….. امضاء و اثر انگشت
شاهد دوم :
نام و نام خانوادگی : ………………. نام پدر : ……………………. شماره تماس :…………………………………
آدرس : …………………………………………………………….. امضاء و اثر انگشت
شاهد سوم :
نام و نام خانوادگی : ………………. نام پدر : ……………………. شماره تماس :…………………………………
آدرس : …………………………………………………………….. امضاء و اثر انگشت
شاهد چهارم :
نام و نام خانوادگی : ………………. نام پدر : ……………………. شماره تماس :…………………………………
آدرس : …………………………………………………………….. امضاء و اثر انگشت
