با سلام
احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب در تاریخ … با شماره شناسنامه ……… صادره از ….. متولد شده ام و در شرایط مناسبی از رشد سنی هستم. در حال حاضر به دلیل عدم دسترسی به پدرم امکان ازدواج برایم فراهم نیست. نظر به اینکه آقای … فرزند … متولد … دارای مذهب … و دارای مدرک تحصیلی … و مشغول به کار در … هستند و خواهان ازدواج با اینجانب می باشند، تحقیقات محلی لازم صورت گرفته و به لحاظ شخصیتی و خانوادگی شایستگی کامل ایشان جهت ازدواج با بنده تایید شده است. با توجه به اینکه امکان گرفتن اجازه از پدرم به دلیل …. فراهم نیست و همچنین جد پدری اینجانب نیز در قید حیات نیستند. لذا با توجه به مدارک تقدیمی به استناد به شهادت شهود و ماده 1044 قانون مدنی و از باب الْحاکِمُ وَلیُّ مَنْ لاوَلیَّ لَهُ رسیدگی و صدور حکم مبنی بر اجازه ازدواج را از محضر دادگاه استدعا دارم.
