بسمه تعالی
ریاست محترم دادگاه خانواده، شعبه .........
با سلام
اینجانب .......، فرزند .........، به شماره ملی.........، در خصوص پرونده شماره.......... با موضوع ............ مراتب اعتراض خود، نسبت به دادنامه غیابی شماره ......... در تاریخ ........... را به شرح زیر، خدمت آن مقام محترم عرض می نمایم:
خواهان محترم، با ارائه مدارکی، نظیر برگه های عدم حضور این جانب در کلانتری، جهت تحویل فرزند مشترک، در روزهای ملاقات تعیین شده توسط دادگاه، همچنین، استشهادیه محلی، مبنی بر اعتیاد مضر اینجانب، متقاضی محدود شدن ساعات ملاقات بنده با دختر 9 ساله مان شده اند. دادگاه محترم نیز، با عنایت به مدارک فوق، ساعات ملاقات را از دو روز در هفته، به سه ساعت در بهزیستی شماره..... به آدرس.............. کاهش داده اند.
با توجه به اینکه بنده معتاد به هیچگونه مواد مخدری نبوده و حاضر به انجام آزمایش، به دستور دادگاه نیز می باشم و با نظر به اینکه علت عدم حضور بنده، تحویل طفل، توسط ایشان در پارک نزدیک منزل خودشان بوده، از آن دادگاه محترم، تقاضای رسیدگی مجدد و نقض رای صادره را دارم. مدارک مثبت ادعای اینجانب (متن پیامک ها) مبنی بر تحویل فرزند، در پارک نزدیک منزل ایشان نیز، قابل ارائه به دادگاه محترم می باشد.