ریاست محترم دادگاه.......
اینجانب .................، فرزند.................، نسبت به دادنامه غیابی شماره ................. مورخ ................. موضوع پرونده شماره .................آن شعبه محترم که در تاریخ ................. به بنده، ابلاغ گردیده است، اعتراض واخواهی داشته و مراتب واخواهی خود را به شرح زیر، خدمت آن مقام محترم، عرض می نمایم؛
اینجانب، در دادنامه شماره .................، مورخ.................، محکوم به پرداخت .................میلیون تومان، از بابت مهریه همسر دائمی و شرعی خود، سرکار خانم ........... شده ام، حال آنکه، به استناد سند رسمی تنظیمی در دفترخانه شماره................. که به پیوست، ضمیمه می گردد، ایشان، سال گذشته، در تاریخ ................. مهریه خود را نسبت به اینجانب، ابراء نموده اند. لذا، با توجه به مدارک و مستندات موجود، از آن مقام محترم، تقاضای صدور حکم شایسته، مستدعی است.
خدمت آن مقام محترم، معروضم، با توجه به توقیف اموال بنده، از بابت تامین خواسته مهریه، توسط خوانده محترم و عدم دسترسی اینجانب به اموال و دارایی خویش به این سبب، در حال حاضر، قادر به پرداخت هزینه دادرسی پرونده نبوده و از آن مقام محترم، صدور حکم بر اعسار از پرداخت هزینه دادرسی واخواهی رای مهریه نیز، مورد استدعا است.
