جناب آقای / سرکار خانم …..
رییس محترم کارگزینی
با سلام و احترام
بدینوسیله به استحضار میرساند اینجانب…….. به شماره کارمندی / پرسنلی ……. شاغل در واحد…… در ماه گذشته به میزان ……….. ساعت اضافه کاری داشتهام لیکن در صورتحساب حقوق این ماه پرداخت نگردیده است.
خواهشمندم دستور فرمایید اقدام لازم مبذول نمایند.
با تشکر
امضا و تاریخ