ریاست محترم شعبه …… دادگاه عمومی
با سلام ،
احتراماً ، به استحضار می رساند ،
چون در خصوص آقای ………. فرزند …….. به اتهام ……. توسط آن دادگاه محترم قرار وثیقه صادر گردیده است، لذا ، اینجانب ……….. فرزند ……….. با تودیع وثیقه ملکی به مبلغ …….. ریال متعهد می گردم هر زمان که دادگاه متهم را احضار نماید وی را حاضر نمایم . در غیر این صورت وثیقه فوق به نفع دولت ضبط گردد . در ضمن اصل و فتوکپی سند مالکیت شماره ………. که شش دانگ آن متعلق به اینجانب می باشد ، تقدیم می گردد .
با تشکر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی (وثیقه گذار )
امضاء
آدرس : خیابان .. کوچه ………. پلاک ………..
معمولاً پس از تقدیم درخواست وثیقه گذار به شکل فوق جهت تعیین میزان بهای ملک قرار کارشناسی صادر و به قید قرعه یک نفر کارشناس جهت انجام کارشناسی تعیین می گردد .
