فروشنده : آقای / خانم ................ ............... فرزند :.......... .......... بشناسنامه شماره ......... صادره ....................... متولد........................... به شماره ملی ............................. ساکن ...........................................................
خریدار : آقای / خانم .......................... فرزند : ................... بشناسنامه شماره ................ صادره ...................... متولد ........................... به شماره ملی .............................. ساکن ........................................................
مورد معامله : تمامی ........................ یک قطعه زمین به پلاک و شماره ........................... واقع در بخش ................ به مساحت .................. متر مربع ثبت شده تحت شماره ......... در صفحه .................... دفتر املاک شماره ............................ محدوده برابر سند مالکیت چاپی به شماره ............................... با جمیع متعلقات و لواحق و توابع و نمائات قانونی و شرعی و عرفی آن که منافع آن حسب الاظهارهما قبلاً به کسی واگذار نشده است و طرفین نسبت به مورد معامله بصیرت لازمه و اطلاع کامله دارند و رقبه و ملک مورد معامله صحیحو سالم به تصرف و قبض خریدار داده شد و وی اقرار به قبض و تصرف می نماید .
بهاء و قیمت مورد معامله : مبلغ .................................. ریال وجه رایج که تمامی آن نقداً تسلیم فروشنده نامبرده بالا گردید و فرد اخیر الذکر نسبت به این موضوع معترف و مقر می باشد و اسقاط کافه ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار از متعاملین به عمل آمد و نامبردگان با علم و اطلاع به مفاد بخش نامه 130/10 – 14/1/58 سازمان ثبت اسناد و املاک کشور دائر به ممنوع المعامله نبودن ، اقدام به انجام معامله موضوع این سند نمودند ضمناض فروشنده با علم و اقرار به مالکیت مورد معامله و قبول مسئولیت کشف فساد در آن به مدت ده سال و خریدار نیز با قبول مالکیت وی در آن و طرفین با آگاهی و وقوف کامل و علم و اقرار به خصوصیات و مشخصات و کم و کیف و مستحقٌ للغیر نبودن مورد معامله و بلامعارض بودن و با مسئولیت تامه و کامله خود و قبول مسئولیت مترتبه قانونی تحت هر عنوان این سند و دفتر مربوه را امضاء نمودند. این سند به استناد جوابیه استعلامات ادارات و مراجع ذیل الذکر که متعاملین از مفاد و مندرجات آن از هر حیث و جهت و از صدر تا ذیل مطلع می باشند ، تنظیم و تحریر و تسطیر گردید .
1) نامه شماره ......................... امور اقتصادی و دارایی ..................
2) نامه شماره ......................... اداره ثبت اسناد و املاک .................
3) نامه شماره ......................... شهرداری یا بنیاد مسکن یا دهیاری ..............
به تاریخ / / هجری شمسی .
