بسمه تعالی
اینجانب… فرزند… به شماره شناسنامه… ساکن محله‌ی… به آدرس… از همسایه‌ی خود آقای/خانم… جهت رفت و آمدهای نیمه شب و مزاحمت‌های مداوم برای خود و خانواده‌ی خود شکایت دارم. این رفت و آمدها باعث سلب آسایش و آرامش خانواده‌ی بنده شده است و خواهشمندم با توجه به قوانین کشور با این موضوع برخورد نمایید.
با تشکر
اینجانب فرزند …. به شماره شناسنامه …. صحت ادعای فوق را گواهی می‌نمایم. امضا
اینجانب فرزند …. به شماره شناسنامه …. صحت ادعای فوق را گواهی می‌نمایم. امضا
اینجانب فرزند …. به شماره شناسنامه …. صحت ادعای فوق را گواهی می‌نمایم. امضا
دفترخانه اسناد رسمی یا شورای اسلامی محل:
صحت موارد فوق و امضا / اثر انگشت شهود فوق مورد تایید می‌باشد. مهر و امضا
