ریاست محترم شعبه ……..
باسلام
احتراماً، اینجانب ……. شاکی پرونده کلاسه ……. که تحت عنوان …….. (فحاشی و…) از آقای / خانم …….شکایت کرده بودم ، با توجه به مذاکرات اصلاحی و وساطت ریش سفیدان محل ، بدینوسیله منجزا (بدون هیچ قید و شرطی) رضایت خود را اعلام میکنم و هیچگونه شکایتی از ایشان در امر کیفری ندارم.