به نام خدا
اینجانبان امضاء کنندگان ذیل این صورتجلسه گواهی می نمائیم که آقای/ خانم ……………… فرزند …………….. در جلسه مورخ ………….مبلغ ………. ریال به آقای/خانم …………….. فرزند …………….. بابت ……………. بدهکار بوده و قرار بر این شد که در تاریخ ………….. کلیه بدهی خود را تسویه و مبلغ بدهی را پرداخت نماید.
ولیکن فرد نام برده شده تاکنون از پرداخت دین خود استنکاف نموده و با وعده های واهی خواهان را سرگردان نموده است.بدیهی است در صورت نیاز، در مراجع قانونی مدنظر حاضر خواهیم شد.
شاهدان:
آقا / خانم : …………….، فرزند : ……………، کد ملی شاهد : …………..، شماره شناسنامه : ……………، نشانی شاهد : ……………
آقا / خانم : …………….، فرزند : ……………، کد ملی شاهد : …………..، شماره شناسنامه : ……………، نشانی شاهد : ……………
