ریاست محترم شعبه……….
سلام علیکم / احتراما / اینجانب / اینجانبه ………. خواهان او کبل خواهان / دعوی به کلاسه پرونده……… علیه:……… به استحضار می رساند :
عطف به درخواست صدور دستور موقت در کلاسه ………. خسارت احتمالی برابر نظر طی فیش شماره……… به مبلغ………. ریال در صندوق امانی دادگستری | تودیع گردیده است.
و بناء علیهذا: رسیدگی و اقدام مقتضی از محضر مقام محترم ریاست دادگاه مورد استدعاست.
با تشکر و تجدید احترام