ریاست محترم شعبه………..
سلام علیکم / احتراما / اینجانب / اینجانبه ……… خواهان اوکیل خواهان / دعوی | به کلاسه پرونده……… علیه خوانده اخواندگان /…….. به خواسته: ………. به استحضار می رساند:
نظر به اینکه محل سکونت شهود اینجانب / اینجانبه / موکل / در حوزه قضائی شهرستان ….. قرار دارد.
و این شهود قادر به حضور در این دادگاه نمی باشند.
استناد به ماده ۲۹۰ و به بعد قانون آئین دادرسی مدنی – رسیدگی و در مانحن فیه صدور || اقرار نیابت قضائی به دادگستری شهرستان. …… جهت استماع شهادت شهود از | محضر مقام محترم ریاست دادگاه مورد استدعاست.
با تشکر و تجدید أحترام