خواسته:
۱- مطالبه وجه به مبلغ ...... میلیون ریال
۲-مطالبه خسارت تأخیر تأدیه و خسارت‌های دادرسی
۳-بدواً درخواست تأمین خواسته با ایداع خسارت احتمالی
دلایل و مستندات:
۱- رونوشت شناسنامه و کارت ملی
۲- اظهارنامه شماره……………….
۳-رونوشت رسیدهای واریزی
۴- سوگند خوانده
۵- اسکرین شات پیام و ایمیل
شرح دادخواست
ریاست محترم دادگاه عمومی حقوقی شهرستان ......
با سلام و عرض ادب
به استحضار می‌رساند: اینجانب …… (خواهان) مبلغ ....میلیون ریال را طی چند نوبت به عنوان عقد قرض به حساب خوانده محترم خانم …….. از طریق صرافی انتقال دادم. (رونوشت رسیدهای انتقال وجه ضم دادخواست است)
به ترتیب ۱-مبلغ ….. در مورخ……………. ۲-مبلغ………………… در مورخ ……………….. ۳-مبلغ………………… در مورخ………………. ۴-مبلغ…………………… درمورخ…………………. را به خوانده محترم انتقال دادم. حال با عنایت به مطالبه اینجانب مبنی بر بازپرداخت مبلغ فوق الذکر از طریق تماس‌های مکرر تلفنی و همچنین ارسال اظهارنامه شماره………………(رونوشت اظهارنامه ضم دادخواست تقدیم حضور می‌گردد) در مورخ…….. اقدام نمودم. ولی متاسفانه خوانده محترم تا یومنا هذا از پاسخگویی و استرداد طلب اینجانب امتناع می‌ورزد.
نهایتاً اینجانب با تقدیم یک برگ دادخواست از دادگاه محترم استنادا به موارد فوق و ماده ۱۹۸ قانون آیین دادرسی مدنی و ماده ۶۴۸ قانون مدنی تقاضای
۱-محکومیت خوانده به بازپرداخت اصل خواسته (مبلغ.....میلیون تومان)
۲-مطالبه خسارت تأخیر تأدیه استنادا به ماده ۵۲۲ قانون آیین دادرسی مدنی از تاریخ ارسال اظهارنامه تا اجرای حکم و هزینه دادرسی
۳- بدواً صدور قرار تأمین خواسته استنادا به بند”د” ماده ۱۰۸ قانون آیین دادرسی مدنی با ایداع خسارت احتمالی مورد استدعاست.
