اینجانب .................. فرزند ...... دارای شناسنامه شماره ........... صادره ........... و شماره ملی ................ متولد / / 14 مقیم .............. بموجب این سند اجازه خود را به عنوان پدر دوشیزه خانم ..................... دارای شناسنامه شماره ............ صادره از .......... و شماره ملی .............. متولد / 1400/با ازدواج دائم ایشان با آقای ................ فرزند .............. دارای شناسنامه شماره ............. صادره از ................ متولد ................ به هر میزان مهریه و صداق با هر شرط ضمن عقد نکاح و یا هر شرط ضمن عقد خارج لازم اعلام می دارم.