ریاست محترم دادگاه عمومی حقوقی شهرستان
اینجانب مبلغ [مبلغ مورد مطالبه به عدد و حروف] ریال به خوانده محترم [نام خوانده] در تاریخ [تاریخ پرداخت] به عنوان قرض پرداخت کرده‌ام. این مبلغ به صورت شفاهی و بدون تنظیم سند رسمی یا عادی به ایشان پرداخت شده و مقرر بوده است که ایشان این وجه را در تاریخ [تاریخ بازپرداخت توافقی] به اینجانب بازگردانند.
اما متأسفانه پس از گذشت مدت‌ها و پیگیری‌های مکرر، خوانده تاکنون از بازپرداخت این مبلغ خودداری کرده‌اند و به تعهدات خود عمل نکرده‌اند. علی‌رغم نداشتن سند کتبی، اینجانب شواهد و قرائن قابل ارائه‌ای دارم که بیانگر پرداخت این وجه به خوانده است؛ از جمله شهادت شهود (نام شهود: [نام شهودها و توضیحی کوتاه در مورد آنان]) که می‌توانند وقوع این معامله و پرداخت وجه را تأیید کنند.
لذا با استناد به ماده ۱۹۸ قانون آیین دادرسی مدنی و مواد ۲۶۵ و ۳۰۱ قانون مدنی، از دادگاه محترم تقاضا دارم نسبت به صدور حکم به پرداخت مبلغ مذکور به همراه خسارت تأخیر تأدیه و سایر هزینه‌های قانونی توسط خوانده محترم اقدام فرماید.
