ریاست محترم شعبه.... دادگاه کیفری.......
از طریق اجرای احکام کیفری ...
با سلام ؛
و احترام اینجانب......
زندانی در زندان .....
موضوع کلاسه پرونده .....
به استناد ماده 62 قانون مجازات اسلامی و تبصره‌های آن و نیز بخشنامه شرایط استفاده از پابند الکترونیکی خاطر عالی را مستحضر میدارم :
باتوجه به اینکه محکوم به پرداخت شده و اینجانب فاقد هرگونه سابقه کیفری موثر بوده و همکاری لازم با مقامات محترم درخصوص این پرونده معمول شده و اکنون نیز متاسف از نتیجه فعل منجر به محکومیت می‌باشم و باتوجه به رضایتمندی شورای طبقه بندی زندان از اینجانب، اعمال ماده 62 قانون مجازات الکترونیکی و تعیین محدوده مکانی تحت نظارت سامانه‌های الکترونیکی مورد استدعاست.
باتشکر و تجدید احترام
