ریاست محترم دادگاه عمومی و انقلاب شهرستان……….
با سلام و عرض ادب
به استحضار می رساند خوانده محترم .....فقره چک صیاد به شماره های : ........... وبه شماره سری وسریال .......... در تاریخ سر رسید ............ به مبلغ ............ ریال به عهده بانک ...... شعبه .. ... شهر .... در وجه موکل صادر نموده است .که با مراجعه به بانک محال علیه به علت عدم موجودی کافی در حساب صادر کننده با صدور گواهی عدم پرداخت چک فوق الذکر برگشت خورده و تاکنون نیز خوانده نسبت به ادای دین خود اقدام ننموده است .
حال با تقدیم این دادخواست و به استناد ماده ۲۳ قانون صدور چک با اصلاحات ۹۷ تقاضای صدور اجرائیه علیه خوانده نسبت به وجه چک و تمام خسارت های قانونی وحق الوکاله وکیل مورد استدعاست.
