بسمه تعالی
اینجانب........................، فرزند ..................، به شماره شناسنامه ................، ضمن اظهار ندامت نسبت به رفتار گذشته خود، در کمال صحت و سلامت عقل، رسما تعهد می نمایم که اقدامات لازم جهت ترک وابستگی به مواد مخدر را انجام داده و نسبت به همسر و فرزندانم، با حسن معاشرت کامل رفتار نمایم. در غیر این صورت، زوجه می تواند در قبال عدم انجام این تعهد، به نحوی که صلاح می داند، عمل نموده و به استناد وکالت بلاعزل در طلاق، خود را مطلقه کرده و حضانت فرزندان را نیز، به عهده گیرد.
امضاء:
