ریاست محترم دادگستری / مجتمع قضایی …… 

 

سلام علیکم

 

با احترام به استحضار می‌رساند:

اینجانب خواهان …… که به اتهام …… مدت …… سال ماه است که در زندان …… تحمیل کیفر می‌نمایم و رضایت شاکی را با اخذ، لاشه چک یا ……. اخذ نموده‌ام. ولی به علت مداومت حبس قادر به پرداخت جزای نقدی به صورت دفعتاً واحده نمی‌باشم، لذا تقاضا دارد.

ضمن قبول این دادخواست، حکم به تقسیط جزای نقدی مذکور صادر و زندگی یک خانواده را از فروپاشی نجات دهید.

 

با کمال احترام

 

نام و نام خانوادگی

 

امضاء