مشخصات شاکی؛……
نشانی دقیق ……
مشخصات مشتکی عنه؛ ……
نشانی دقیق ……
تاریخ وقوع جرم؛ ……
ساعت؛ ……
محل وقوع جرم ……
نوع جرم؛ ورود به حریم خصوصی و ایجاد مزاحمت و کبوترپرانی رعب و وحشت
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب ……
سلام علیکم؛ با نهایت ادب و احترام به استحضار عالی میرساند؛ که مشتکی عنه فوق که در همسایگی این جانب زندگی می کند و مدام از طریق کبوترپرانی بروی پشت بام ایجاد مزاحمت نموده و در تاریخ مذکور ساعت ۸ و نیم شب در حالی که بنده تنها در منزل در حال استراحت بودم از ورودی بهار خواب وارد منزلم شده و ایجاد رعب و وحشت نمود و قصد هنک و حرمت داشت که با سروصدای بنده منزل را ترک کرد شاهد دارم و صورت جلسه پلیس به پیوست می باشد. استدعای رسیدگی و تعقیب و مجازاتش را دارم.
با تشکر و تجدید احترام
دلایل و مدارک له شرح ذیل تقدیم می شود؛
1-اسامی شهود و آدرس آنها
2-دلائل و مدارک دیگر
نام و نام خانوادگی ……
امضاء و تاریخ ……
