استشهاد تحت پوشش نهادمقدس کمیته امداد .

استشهادمحلی
ازآقایان ریش سفیدان ، معتمدین و شورای اسلامی روستای ……. از توابع بخش ……….. شهرستان ……..          استشهاد و استعلام می گردد مبنی بر اینکه اینجانب  ………………  دارنده شماره شناسنامه ……… تاریخ تولد ……….. صادره از ………..  که هم اکنون در …………………..می باشم تحت پوشش نهادمقدس کمیته امدادامام خمینی (ره) شاخه ………….می باشم و سرپرست و نان آور خانواده  می باشم که ………………………………….. باعث بروز مشکلات زیادی برای خانواده ام می گردد.
از آگاهان و مطلعین به این موضوع تقاضا دارم گواهی خویش را بدون جانبداری به منظور ارائه   به ……….. در ذیل ورقه مرقوم فرمایند%
باتشکــرواحترام
………………..
گـــــواهان :
اینجانب   ………………………………………   صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   ………………………………           صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب    …………………………………….      صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
صحت اظهارات فوق وامضاء گواهان مورد تأییداست .
…………
رئیس شورای اسلامی روستای ……….
مراتب فوق مورد تأیید شورای اسلامی بخش پلان می باشد .