مشخصات طرفین نام نام خانوادگی نام پدر شغل
خواهان مشخصات زوجه
خوانده مشخصات زوج
وکیل یا نماینده قانونی مشخصات وکیل یا نماینده قانونی
تعیین خواسته و بهای آن تقاضای وصول مهریه با توجه به قرار تأمین صادره مقوم به مبلغ ……. ریال با احتساب خسارات دادرسی.
دلائل و منضمات 1 – فتوکپی سند ازدواج 2 – فتوکپی شناسنامه خواهان 3 – فتوکپی قرار تأمین صادره.دادخواست
بسمه تعالی ریاست محترم دادگاه عمومی شهرستان …………………با سلاماحتراماً؛ به استحضار میرساند اینجانب …………… مدتی قبل تقاضای صدور قرار تأمین مهریه از اموال خوانده را نموده بودم، که طبق دادنامه شماره ………….. مورخ …………… قرار تأمین اموال معادل مهریه صادر گردیده است.اکنون به موجب این دادخواست، از آن مقام محترم تقاضای صدور حکم وصول مهریه را از اموال توقیف شده با احتساب خسارات دادرسی دارد.با تقدیم احترامامضاء خواهان …………
شعبه …………. دادگاه عمومی …………… رسیدگی میفرمائید نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده ……………………. تاریخ ………………… امضاء شماره و تاریخ ثبت دادخواست تاریخ ………………. شماره.