باسمه تعالی
سرپرست محترم داسرای عمومی و انقلاب شهرستان....
سلام علیکم
احتراما با تقدیم این شکوائیه به استحضار عالی می رساند:
این جانبه خانم..............(شاکی دعوی) مطابق عقد نامه ازدواج رسمی شماره ... تنظیمی در دفتر خانه ازدواج شماره........شهرستان.......به عقد نکاح دائم و شرعی آقای ...... در آمدم.
حاصل این رابطه زوجیت یک فرزند به نام فلان می باشد. مع الاسف سه روز قبل شوهرم بدون جهت موجه اقدام به ضرب و صدمه عمدی نسبت به این جانبه نمود. لازم به ذکر است که مشار الیه پیش از این نیز بارها مرا مورد ضرب و شتم قرار داده که من با توجه به مصلحت زندگی زناشوئی از موارد فوق چشم پوشی کرده ام. علی هذا،ا اینک که نصیحت ها و راهنمائی های اقوام و آَشنایان نسبت به منع ایشان از ادامه ارتکاب اعمال غیر انسانی موثر واقع نگردیده است ایضا به منظور جلوگیری از وقوع حوادث مشابه در آتیه و عدم تجری نامبرده نسبت به بزه ارتکابی تقاضای رسیدگی و صدور حکم مبنی بر مجازات نامبرده از محضر عالی مورد استدعاست.
با تجدید احترام و تشکر
نام و نام خانوادگی(شاکیه)
امضاء
