باسمه تعالی

سرپرست محترم داسرای عمومی و انقلاب شهرستان....

    سلام علیکم

احتراما با تقدیم این شکوائیه به استحضار عالی می رساند:

این جانبه خانم..............(شاکی دعوی) مطابق عقد نامه ازدواج رسمی شماره ... تنظیمی در دفتر خانه ازدواج شماره........شهرستان.......به عقد نکاح دائم و شرعی آقای ...... در آمدم.

حاصل این رابطه زوجیت  یک فرزند به نام  فلان می باشد. مع الاسف سه روز قبل شوهرم  بدون جهت موجه اقدام به ضرب و صدمه عمدی نسبت به این جانبه نمود. لازم به ذکر است که مشار الیه  پیش از این نیز بارها مرا مورد ضرب و شتم قرار داده که من با توجه به مصلحت زندگی زناشوئی از موارد فوق چشم پوشی کرده ام. علی هذا،ا اینک که نصیحت ها و راهنمائی های اقوام و آَشنایان نسبت به منع ایشان از ادامه ارتکاب اعمال غیر انسانی موثر واقع نگردیده است  ایضا  به منظور جلوگیری از وقوع حوادث مشابه در آتیه و عدم تجری نامبرده نسبت به بزه ارتکابی  تقاضای رسیدگی و صدور حکم  مبنی بر مجازات نامبرده از محضر عالی مورد استدعاست.

 با تجدید احترام و تشکر      

نام و نام خانوادگی(شاکیه)  

امضاء