در بخش موضوع اظهارنامه می نویسید:
استرداد هدایای نامزدی

 در بخش خلاصه اظهارات  می نویسید:

مخاطب محترم جناب آقای / سرکار خانم
با سلام
مطابق ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی، موارد ذیل رسماً و قانوناً به شما ابلاغ می‌شود:
احتراماً، به استحضار می رساند:
1) اینجانب در تاریخ ………….. به همراه خانواده جهت انجام امر خیر به خواستگاری شما آمدم که پس از گفت و گوهای اولیه خانواده ها، برای آشنایی و شناخت بیشتر نامزد کردیم.
2)همانطور که مستحضرید طی مراوداتی که در ایام نامزدی داشتیم بنده اقدام به خرید هدایایی برای شما کردم.
3) متاسفانه با گذشت زمان متوجه شدم که به هیچ وجه به لحاظ اخلاقی و فرهنگی، مناسب یکدیگر نبوده و هیچ گونه تفاهمی نداریم.
4) لذا تقاضا دارم ظرف مدت یک هفته از تاریخ رؤیت این اظهارنامه نسبت به استرداد کلیه هدایایی که بنده در طول ایام نامزدی برای شما خریداری کرده ام، اقدام نمایید در غیر این صورت موضوع از مراجع قضایی پیگیری می‌شود.

با تشکر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء