در بخش موضوع اظهارنامه می نویسید:
ملاقات فرزند مشترک

در بخش خلاصه اظهارات  می نویسید:

مخاطب محترم جناب آقای / سرکار خانم
با سلام،
مطابق ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی، موارد ذیل رسماً و قانوناً به شما ابلاغ می‌شود:
احتراماً، به استحضار می‌رساند:
1) اینجانب به استناد طلاقنامه شماره …………… صادره از شعبه ………… دادگاه ……….. مورخ ………….. از جنابعالی جدا شدم.
2) حاصل این ازدواج نافرجام تعداد …… فرزند ………. دختر و ……… پسر، می باشد که دادگاه روزهای ……………. را برای ملاقات فرزندان، تعیین کرده است.
3) متاسفانه مدت طولانی است که جنابعالی اجازه ملاقات با فرزندانم را نمی‌دهید و تماس ها و مراجعات مکرر بنده نیز هیچ‌گونه تاثیری نداشته است.
4) لذا تقاضا دارم ظرف مدت 3 روز از تاریخ رؤیت این اظهارنامه نسبت به انجام تعهدات قانونی خود اقدام نمایید در غیر این صورت موضوع از طریق مراجع قضایی پیگیری می‌شود.

با تشکر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء