در شرح دادخواست می نویسید:با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:
با عرض سلام و تحیت احترامأ به استحضار عالی می‌رساند:
اینجانب …………… ولی آقای ………….. به نشانی …………… می‌باشم. مشتکی‌عنه، آقای ……………… در مورخ ………… مرتکب لواط با عنف نسبت به فرزندم، شده است.
توضیح اینکه در تاریخ ……….. ساعت …………. فرزنده بنده در مقابل درب منزل با دوستانش مشغول بازی فوتبال بوده، به طور اتفاقی توپ آنها وارد منزل مشتکی‌عنه می‌شود.
فرزنده اینجانب با اجازه مشتکی‌عنه برای برداشتن توپ وارده حیاط منزل ایشان می‌شود، به گفته مجنی‌علیه، مشتکی‌عنه با بیان این عبارت که، در خانه‌ام یک توپ نو دارم و می‌خواهم آن را به تو بدهم، وی را فریب داده و به داخل خانه برده است.
پس از آنکه فرزندم وارد خانه شده است، مشتکی‌عنه، با بستن دست و پای وی، ایشان را به عنف مورد تجاوز قرارداده و علی‌رغم اینکه معقد ایشان دچار خونریزی شده به طور وحشیانه عمل قبیح خود ادامه داده است.
آقایان 1-…………….. 2-………….. که از همسایگان مشتکی‌عنه می‌باشند، به طور اتفاقی صدای گریه و التماس‌های فرزندم را شنیده و با پلیس تماس می‌گیرند.
با حضور پلیس در محل و معاینه فرزند ایجانب وقوع لواط توسط مشتکی‌عنه محرز می‌شود.
فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و با توجه به ادله اینجانب شامل: 1-گزارش پلیس2- شهادت شهود 3-……………… و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی‌عنه از مصادیق بارزماده 234 قانون مجازات اسلامی می‌باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام لواط با عنف، مورد استدعاست. قبلاً از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد.
همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ …………… است، بدواً تقاضای صدور و اجرای فوری تأمین خواسته را دارم.
در بخش خواسته یا موضوع وبهای آن می نویسید:
لواط به عنف
در بخش دلائل و منظمات داخواست می نویسید:
1-گزارش پلیس 2- شهادت شهود 3- گواهی پزشکی قانونی
سپس فرم بالا را به دادسرا تحویل خواهید داد.
