در شرح دادخواست می نویسید:با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:
با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می رساند:
اینجانب به استناد عقدنامه شماره …………در مورخ …………… در دفترخانه شماره …………. شهرستان …….. با مشتکی عنه عقد ازدواج دائم منعقد نموده است. در طول مدت ………… سال زندگی مشترک و ثمره آن تعداد …………… فرزند دختر/ پسر می باشد.
متاسفانه همسر بنده چندین بار اقدام به ضرب و شتم عمدی اینجانب کرده است که به خاطر مصلحت زندگی مشترک و همچنین وساطت بزرگان فامیل، گذشت کرده ام. علی هذا نصایح و توصیه های نزدیکان و فامیل در بازداری ایشان از این عمل به هیچ وجه موثر نبوده و همچنان ادامه دارد. در حال حاضر نیز وضعیت مناسبی ندارم و صدماتی شامل ………………. از جانب ایشان به بنده رسیده است. همچنین بنده به پزشکی قانونی معرفی شدم و آن مرکز محترم طی گزارشی به ……….. در تاریخ ………….. و شماره ………….. وضعیت بنده را شرح دادند.
لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل: 1- شهادت شهود 2- گواهی پزشکی قانونی به شماره ……….. در تاریخ …………… است و همچنین به استناد ماده 614 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده)، رسیدگی و تعقیب و مجازات متهم مورد استدعا است.
همچنین با توجه به جراحات وارده به اینجانب بدواً صدورقرار تامین خواسته و اجرای فوری آن قبل از ابلاغ و سپس محکومیت نامبرده به پرداخت دیه را تقاضا دارم.
در بخش خواسته یا موضوع وبهای آن می نویسید:
ضرب و جرح عمدی
در بخش دلائل و منظمات داخواست می نویسید:
1-شهادت شهود 2- گواهی پزشکی قانونی به شماره ……….. مورخ …………………….
