در شرح دادخواست می نویسید:با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:
ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب…………
با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:
1- مشتکی‌عنه …………….. چندین سال است که با بنده مراوده دارد و دارای نسبت ……………. هستیم.
2- اینجانب به حسب اعتمادی که در طول این سال‌ها از ایشان به دست آوردم، برخی از سفید مهر/ امضاء های خود را به ایشان سپردم.
3- متاسفانه مشتکی عنه از اعتماد بنده سوء استفاده کرده و از مدارک ذکر شده برای انجام امور …………….. سوء استفاده نموده است و خساراتی از این بابت به اینجانب زده است.
4- با وجود تساهل به خاطر رابطه‌ی چندین ساله فیمابین، به مشتکی‌عنه مهلت دادم که شرایط را به حالت سابق برگرداند و خسارات وارده به اینجانب را جبران کند.
5- متاسفانه ایشان نه تنها به تعهدات خود عمل نکرده بلکه طبق روال خود عمل نموده است.
6- لازم است یادآوری شود که با وجود مراجعه مکرر و همچنین ارسال اظهارنامه به شماره ……….. تاریخ …………… مشتکی عنه حاضر به انجام تعهدات خود و همچنین جبران خسارت اینجانب نشده است.
7- فلذا با عنایت به شرح موضوع با کیفیت فوق و مطالب معنونه و ادله اینجانب شامل: 1- ……………………2- …………………….. 3- تصویر مصدق اظهارنامه شماره ………………. تاریخ ……………… و با توجه به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز ماده 673 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات و مجازات های بازدارنده)، می باشد، تعقیب و مجازات ایشان به اتهام خیانت در امانت مورد استدعاست. قبلا از بذل عنایت جنابعالی کمال تشکر را دارد.
8- همچنین با توجه به خسارات وارده به اینجانب که مبلغ …………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.
در بخش خواسته یا موضوع وبهای آن می نویسید:
خیانت در امانت سفید مهر/امضاء
در بخش دلائل و منظمات داخواست می نویسید:
ذکر دلایل شاکی
