در شرح دادخواست می نویسید:با عرض سلام و تحیت احتراما به استحضار عالی می‌رساند:
1-مشتکی عنه به موجب بدهی خود، ……….فقره چک به شماره……….در تاریخ……….. عهده بانک…………..در شهرستان………… شماره …….. به مبلغ………….ریال در وجه بنده صادر کردند.
2-لازم است یادآوری شود که نامبرده با نشان دادن صورت حساب خود و داشتن وجه، اقدام به صدور چک مزبور کرد.
3-اینجانب در تاریخ مقرر با مراجعه به بانک و خالی بودن حساب مشتکی عنه گواهی عدم پرداخت به شماره …………….. مورخ………………….. دریافت کردم و متوجه شدم که ایشان سریعا بعد از صدور چک به وسیله …………………. اقدام به خالی کردن حساب خود کرده است.
4-همچنین بنده با توجه به درخواست مشتکی عنه، چندین بار به ایشان مهلت دادم. با اتمام مهلت و مراجعات مکرر نزد ایشان مطمئن شدم که نامبرده قصد پرداخت بدهی خود را ندارد.
5-لذا با توجه به ادله اینجانب که شامل: 1- اصل چک و گواهی عدم پرداخت به شماره ……….. تاریخ ………….. 2- ………….. 3- ………………… و همچنین به استناد ماده 3 قانون صدور چک اصلاحات 1382، رسیدگی و تعقیب و مجازات متهم از دادگاه محترم مورد استدعا است.
6-به خسارات وارده به بنده که مبلغ…………… ریال است، بدوا تقاضای صدور و اجرای فوری تامین خواسته را دارم.
در بخش خواسته یا موضوع وبهای آن می نویسید:
چک پرداخت نشدنی به دلیل خارج کردن وجه از حساب
در بخش دلائل و منظمات داخواست می نویسید:
ذکر دلایل شاکی
