ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان ……………

 

 

با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده مرتکب به

قتل عمدی شده است که اقدام وی موجب اخلال در نظم و صیانت و امنیت جامعه گردیده است

و شاکی خصوصی چون قصد قصاص ندارد، و از قصاص گذشت نموده است، یا شکایتی اعلام

نکرده است. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده

562قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

آدرس شاکی:………………………………

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….