ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان …………….
با سلام
احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از
خانم/آقای …………… فرزند …………… ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده به عنوان
مسئول بازداشتگاه و ندامتگاه بدون اخذ برگ بازداشت صادره از طرف مراجع و مقامات صلاحیت
دار اینجانب را به عنوان زندانی، در زندان پذیرفته و مدت زیادی را به عنوان زندانی در زندان به سر
بردم. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را طبق ماده 573
قانون مجازات اسلامی را خواستارم.
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء……تاریخ ……….
آدرس شاکی:……………………………..
آدرس مشتکی عنه:……………………….
