با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده شخصی

است که با هیاهو و جنجال بی مورد سعی بر برهم زدن نظم عمومی دارد، و با جنجال و

هیاهوی بی مورد خویش آسایش و آرامش عمومی، کلیه همسایه ها و منجمله اینجانب را بر

هم زده است، در رابطه با ادعای خویش شهود دارم و حاضرم در محضر دادگاه معرفی نمایم تا در

محضر دادگاه شهادت شرعی دهند. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم

موصوف را طبق ماده 618 قانون مجازات اسلامی را خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….