با سلام
احترامأ به استحضار می رساند که اینجانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از
خانم/آقای …………… فرزند………….. ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده شخصی
است که با هیاهو و جنجال بی مورد سعی بر برهم زدن نظم عمومی دارد، و با جنجال و
هیاهوی بی مورد خویش آسایش و آرامش عمومی، کلیه همسایه ها و منجمله اینجانب را بر
هم زده است، در رابطه با ادعای خویش شهود دارم و حاضرم در محضر دادگاه معرفی نمایم تا در
محضر دادگاه شهادت شرعی دهند. لذا از دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم
موصوف را طبق ماده 618 قانون مجازات اسلامی را خواستارم.
با کمال احترام
نام و نام خانوادگی
امضاء……تاریخ ……….
آدرس شاکی:……………………………..
آدرس مشتکی عنه:……………………….