ریاست محترم دادسرای عمومی شهرستان …………..

 

 

با سلام

 

احترامأ به استحضار می رساند که این جانب …………… فرزند …………… ساکن …………… از

خانم/آقای …………… فرزند …………… ساکن …………… شاکی هستم، زیرا نامبرده یکی از

مأمورین (نیروی انتظامی …) بدون مجوز بر خلاف قانون اینجانب را در یک زیرزمین به مدت ده روز

حبس نموده است، حاضرم محلی را که مرا حبس نموده است شناسائی و معرفی کنم، لذا از

دادستان محترم تقاضای تعقیب و مجازات کیفری متهم موصوف را  طبق ماده 570 قانون مجازات

اسلامی را خواستارم.

 

 

با کمال احترام

نام و نام خانوادگی

امضاء……تاریخ ……….

 

 

آدرس شاکی:……………………………..

 

آدرس مشتکی عنه:……………………….