به موجب کپی مصدق فقره چک تقدیمی به شمارة/شماره های به تاریخ/تاریخ های عهده بانک شعبه " نام شهرستان " اینجانب مبلغ ریال از خوانده/خواندگان طلبکارم که نامبرده/نامبردگان با وصف مراجعات مکرر و حلول اجل و سر رسید از تأدیه و پرداخت آن خودداری می کنند

 

مشخصات طرفین

نام

نام خانوادگى

نام پدر

شغل

محل اقامت

شهر – خیابان -کوچه -  شماره –پلاک

خواهان

مشخصات شخص طلبکار

 

 

 

ادرس:...

خوانده

مشخصات شخص بدهکار

 

 

 

 

ادرس :...

وکیل یا نماینده قانونى

 

 

 

 

 

 

تعیین خواسته وبهای آن

مطالبه وجه چک به میزان "تامبلغ ده میلیون ریال"ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی

 

دلایل ومنضمات دادخواست

کپی مصدق: 1 - چک ، 2 - گواهینامه عدم پرداخت صادره از بانک

 

ریاست محترم شورأی حل اختلاف" نام شهرستان محل اقامت خوانده "

باسلام احتراماً به استحضارمی رساند:

به موجب کپی مصدق فقره چک تقدیمی به شمارة/شماره های به تاریخ/تاریخ های عهده بانک شعبه " نام شهرستان " اینجانب مبلغ ریال از خوانده/خواندگان طلبکارم که نامبرده/نامبردگان با وصف مراجعات مکرر و حلول اجل و سر رسید از تأدیه و پرداخت آن خودداری می کنند فلذا مستنداً به مواد198قانون آئین دادرسی دادگاههای عمومی وانقلاب درامورمدنی و310 قانون تجارت رسیدگی و صدور حکم محکومیت خوانده/خواندگان به پرداخت مبلغ خواسته به میزان ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست.

محل امضاء – مهر – انگشت