باسمه تعالی
ریاست محترم دادسرای نظامی...
موضوع شکایت : ایراد و ضرب جرح
با سلام و احترام، به استحضار می‌رساند که آقای.................... در تاریخ    /   /      در محل( نشانی محل وقوع جرم )..............................................
 این جانب ...................... فرزند................را با......................... ( ذکر وسیله ضرب و جرح) مورد ضرب و جرح قرار داده که منجر به.......................(نوع جراحت یا آثار ضرب قید شود) شده، لذا از آن مقام محترم درخواست تعقیب و مجازات نامبرده را طبق مواد قانون مجازات اسلامی دارم. ضمناً، آقایان/ خانم‌ها ..................... به نشانی....................... را به عنوان شاهد معرفی می‌نمایم.
همچنین خواهشمند است دستور فرمایید این جانب را جهت تعیین نوع جراحات وارده به پزشکی قانونی معرفی نمایند.
آدرس شاکی.....................
نشانی متهم .......................
تاریخ :
امضاء: