بدینوسیله استشهاد و استعلام می گردد از شورای اسلامی روستای و معتمدین محل و ائمه محترم جمعه و جماعات در خصوص اینکه خواهر ..................................... فرزند ................... دارنده شناسنامه شماره .................. تاریخ تولد .......................................... اظهار میدارد که شوهرش بنام ........................................... فرزند .................................................... دارنده شماره شناسنامه .................................. متولد ........................................ وی را طلاق داده است ؛ لذا این گواهی جهت ارائه به کمیته امداد امام خمینی (ره) ......... به منظور کمک و مساعدت لازم تأیید می گردد.
...................................................................
شورای اسلامی روستای ................................................... امام جمعه یا امام جماعت روستای ......................................................
نام و نام خانوادگی نام و نام خانوادگی
مهر و امضاء امضاء
