نمونه استشهاد محلی درخواست دفترچه بیمه خدمات روستائی

استشهادمحلی
         بدینوسیله ازآقایان ریش سفیدان ، معتمدین و شورای اسلامی روستای ..................... از توابع بخش............. استشهاد و استعلام می گردد مبنی بر اینکه دفترچه بیمه خدمات روستائی اینجانب  ............................................  فرزند  ................................               دارنده شناسنامه شماره .................................................................  صادره از  ..................................  تاریخ تولد .............................................  و                                   همسر/ فرزندانم به شرح ذیل مفقود گردیده است:
 
ردیف    نام و نام خانودگی    نام پدر    شماره شناسنامه    تاریخ تولد    نسبت با سرپرست      
1                          
2                          
3                          
4                         

       از آگاهان و مطلعین به این موضوع تقاضا دارم گواهی خویش را بدون جانبداری به منظور درخواست دفترچه بیمه درمانی روستائی در ذیل ورقه مرقوم فرمایند%
باتشکــرواحترام
....................................................................
گـــــواهان :
اینجانب   ....................................................  فرزند   ............................................. صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   ....................................................  فرزند   ............................................. صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .
اینجانب   ....................................................  فرزند   ............................................. صحت اظهارات فوق را تأیید می نمایم .

صحت اظهارات فوق وامضاء گواهان مورد تأییداست .

............

رئیس شورای اسلامی روستای ............