اینجانب : ………………………. فرزند آقای ………………………… و نام مادر خانم ……………….. دارای شناسنامه شماره : ………………………. صادره از : …………………… متولد : ………….. ساکن : …….. …………… ………………………… …………………………………… …… ……………. ……………. اظهار و اعلام می نمایم که کلیه مهریه و صداق خود ناشی از نکاحیه شماره …………… مورخ / / ۱۳ تظیمی دفتر رسمی ثبت ازدواج شماره………… تهران منعقده فی مابین اینجانب و آقای ………………………. را تماماً و نقداً از زوج خود موسوم به نامبردۀ اخیر الذکر فرزند آقای ………………………… و نام مادر خانم …………….. دارای شناسنامه شماره ……………….. صادره از …………….. ساکن : ……………………………………………………… اخذ و دریافت نموده ام و دیگر هیچگونه حقی در این رابطه ندارم و ضمن العقد خارج لازم ( که عقد خارج مزبور بطور شفاهی فی مابین اینجانب و زوج فوق الذکر منعقد شده ) هرگونه ادعا و اعتراض بعدی و احتمالی خود را ولو به عنوان تضرر و غیره از خود سلب و ساقط نموده و می نمایم و آقای : ……………………………………. پدر زوجه موصوفه و دارای شناسنامه شماره ………………… صادره از …………….. متولد……………. فرزند آقای …………………. و نام مادر خانم ………….. ساکن : ……………………………………… نیز به عنوان اعلام رضایت امضاء کرده است و گواهی شماره ………………………. مورخ / / ۱۳ دفتر رسمی ازدواج شماره مزبور مبنی بر عدم صلح یا عدم صدور اجرائیه و دال بر بقاء مهریه تحصیل شده است .
تاریخ :…………. ماه یکهزار و سیصد و……………۱۳ شمسی محل امضاء :
