بسمه تعالی

ریاست محترم شعبه ---- دادگاه عمومی حقوقی

با سلام و تقدم احترام ، اینجانب -------- در خصوص پرونده به شماره بایگانی ---------- که منجر به صدور دادنامه شماره ----------- مورخ ---------- گردیده و قطعی نیز شده ، تقاضای صدور برگ اجرائیه و ابلاغ آن به محکوم علیه آقای ------------- را دارم .

                                                                                                             با احترام مجدد

                                                                                                                   امضاء