بسمه تعالی
ریاست محترم اجرای احکام
با سلام و تقدیم احترام ، اینجانب ------------ در خصوص پرونده کلاسه اجرایی شماره ----------- به استحضار می رساند ، نظر به اینکه برگ اجرائیه به محکوم علیه آقای ------------ ابلاغ شده و تا کنون از پرداخت محکوم به ، خودداری نموده لذا تقاضای ممنوع الخروجی محکوم علیه را دارم .
با احترام مجدد
امضاء
