موکل : آقای / خانم ………………………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن ………………. …………………………. ………………. …………………………. …………. …………………. وکیل : آقای / خانم : ……………… ………………. فرزند …………………………. بشناسنامه شماره ……………. متولد ……………….. صادره از …………….. به شماره ملی ………………….. ساکن ………… ………….. ………………………. …………. ………………… …………. ……………………………. مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع قانونی مراجعه به شرکت …………………………. « سهامی عام » دوائر و مقامات مربوطه آن و سازمان بورس ، اوراق بهادار و تالارهای بورس و کلیه دوائر و مقامات مربوطه آن ها و دیگر ادارات و مراجع ذیربط و ذیمدخل جهت انجام کلیه امور اداری و قانونی مورد نیاز راجع به تمامی سهام موکل نزد شرکت یاد شده و شرکت در جلسات مجامع و هیات مدیره شرکت مذکور و اتخاذ هر نوع تصمیم به جای موکل و اخذ و دریافت کلیه اوراق سهام و سود و مزایا و امتیازات مترتبه متعلق به سهام موکل و بهای آن به هر تعداد حتی بعد از افزایش سرمایه شرکت مذکور و نقداً یا به صورت چک و حواله با حق مراجعه به هر یک از بانک ها و صندوق ها و شرکت ها و مؤسسات محال علیه و مربوطه تحت هر اسم و عنوان جهت وصول وجوه چک و حواله های اصداری و لدی الاقتضا افتتاح هرگونه حساب بانکی و مالی و اعتباری در این خصوص و برداشت و دریافت هر مقدار وجه دفعتاً واحده او بکرات از حساب افتتاحی موصوف و انجام کلیه امور و مراحل بانکی و مالی و اعتباری مورد نیاز من البدو الی الختم و قیام و اقدام به تمامی تشریفات لازمه و همچنین انتقال و واگذاری تمام سهام موکل نزد شرکت موصوف حتی سهام ناشی از افزایش سرمایه شرکت یاد شده و سهام جایزه و حق تقدم به هر تعداد و میزان و مقدار معینه و معلومه تحت هر یک از عقود و عناوین حقوقی ولو به صورت صلح حقوق کلاً و جزئاً با جمیع متعلقات و لواحق و حق الامتیاز ناشیه آن به هر شخص حقیقی و حقوقی ولو خود وکیل و به هر قیمت و نحو و ترتیب و اسقاط کافه ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد معامله و اخذ بهاء و ایصال آن به موکل یا دخل و تصرف نمودن در وجوه مأخوذه به هر نحوی که وکیل صلاح بداند و تشخیص دهد و سپردن هرگونه تعهد و ضمانت کشف فساد و قیام و اقدام به تمامی تشریفات مورد نیاز راجع به نقل و انتقال سهام و اخذ و دریافت کلیه اسناد و مدارک و امضاء کلیه اوراق و اسناد و دفاتر و نوشتجات مربوطه . ضمناً موکل ضمن عقد خارج لازم حق عزل وکیل را به مدت چهل سال از خود سلب و ساقط نمود.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً جزئاً او کلاً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ …. / …. / ………… هجری شمسی .
