ریاست محترم دادسرای عمومی و انقلاب
با سلام؛
اینجانب…………….. فرزند…………. به علت مسامحه کارفرما در تهیه ملزومات ایمنی شرکت/ کارخانه………… دچار آسیب جدی در ناحیه………….. و به مدت………….. ماه در خانه بستری شدم. نظریه کارشناسی و پزشکی قانونی نیز به پیوست می‌باشد لذا مستدعی است با عنایت به مستندات مذکوره رای مقتضی در خصوص تأدیه حقوق اینجانب از کارفرما صادر فرمایید.
با تقدیم احترام- امضاء
آدرس شاکیه:………………………………..
آدرس متشکی‌عنه:…………………………………….
مدارک لازم:
