ریاست محترم…………. (مجتمع قضایی)

با سلام،

احتراماً، به استحضار عالی می‌رساند:

١- اینجانبه……………. در تاریخ…………… در پارک………………… واقع در…………….. مشغول قدم زدن و گذران اوقاف فراغت خویش بودم.

٢- در آن هنگام فردی به نام آقای………….. به بهانه موضوع خواستگاری عالما و با دارا بودن سوؤ نیت، مرتکب اعمال و حرکات ناشایست و غیر اخلاقی شد. به نحوی که آن اعمال موجبات مزاحمت و هتک حرمت اینجانبه را فراهم آورد.

لذا، نظر به مراتب یاد شده و به استناد ماده 619 قانون مجازات اسلامی (تعزیرات) مصوب سال 1375 تقاضای رسیدگی و تعقیب و مجازات مشارالیه را دارم.

نام و نام خانوادگی

امضاء

آدرس شاکیه:……………………………

آدرس متشکی‌عنه:……………………..