در هنگام ارائه دادخواست اعسار از تادیه هزینه دادرسی لازم است از کسانی که علم و اطلاع در خصوص شرایط زندگی و میزان در آمد خواهان دارند استشهادیه ای تهیه نمود و به پیوست داد خواست اعسار تقدیم مرجع ذی صلاح گردد .
نمونه ای از استشهادیه مذکور برای آگاهی از نحوه نگارش و تهیه آن در ذیل آورده شده است.
استشهادیه اعسار از تادیه هزینه دادرسی
از کسانی که علم واطلاع دارند اینجانب فرزند متولد دارای شماره ملی شغل که وسیله امرار معاش اینجانب
میباشد به جهت عدم تمکن مالی ونداشتن دارایی کافی قادر به تادیه هزینه دادرسی به مـبــــــلـــغ ریال نمی باشم، تقاضا داردمراتب شهادت وگواهی خود را ذیلاً مرقوم واعلام و مسجل نمایند.
باتشکر:مدعی اعسار
امضاء
گواه اول:اینجانب فرزند متولد دارای شماره ملی
ساکن
که از وضعیت مـالـی و زندگانی مدعـی اعسـار به جهت مطلع می باشم با التزام به راستگویی و با در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی
مینمایم. امضاء
گواه دوم: اینجانب فرزند متولد دارای شماره ملی
ساکن
که از وضعیت مالی و زندگانی مدعی اعسار به جهت مطلع
می باشم با التزام به راستگویی وبا در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهـــی
مینمایم. امضاء
