فروشنده : آقای / خانم ............................ فرزند :.................... بشناسنامه شماره ............. صادره ....................... متولد ..................... به شماره ملی .................................. ساکن ................... .............. ........................... ....................................... ................ ....................

خریدار : آقای / خانم .................................. فرزند : ............................ بشناسنامه شماره ...................... صادره ...................... متولد ................... به شماره ملی ................ ساکن ......................... ...................... .................................. ................ ................ ......................

مورد معامله : تمامی ششدانگ ........... .................. به پلاک و شماره ..................... فرعی از ........................ اصلی واقع در بخش .................... به مساحت ....................... متر مربع با جمیع متعلقات / مختصات / مشاعات و لواحق آن ثبت شده در صفحه ....... دفتر...... تحت شماره .................. با حفظ سند رهنی .................... همین دفترخانه وبا امتیازات و اشتراکات و انشعابات آب ، برق و گاز متصله و منصوبه در مورد معامله بدون استثناء چیزی که از هر جهت به رؤیت کامل خریدار رسید و از کمیت و کیفیت آن آگاه گردیده و کاملاً واقف و بصیر و خبیر هستند . متعامل و خریدار این سند ، با قبول کلیه شرایط ومندرجات سند رهنی فوق الذکر و تعهد به پرداخت کلیه اقساط بانک تا آخرین قسط و اطلاع نسبت به این موضوع که در صورت عدم پرداخت بدهی مربوطه ، بانک حق صدور اجرائیه نسبت به سند رهنی مذکور را خواهد داشت ، ذیل سند و دفتر مربوطه را امضاء نموده ، علاوه آنکه خریدار اقرار نمود که از تاریخ تنظیم سند رهنی و این سند هیچ گونه تغییری در وضعیت اعیانی پلاک مورد وثیقه بوکود نیامده و نیاورده و باقراره و وضعیت اعیانی مورد وثیقه برابر پایان کار شماره ........................... می باشد ، بنابر این در صورت احراز هرگونه تخلفی در پایان کار اخذ شده ، خریدار مکلف به پرداخت عوارض و جرائم متعلقه خواهد بود و به هر حال طبق مندرجات سند رهنی مسبوق الذکر پلاک و ملک مورد وثیقه بدون استثنا چیزی در رهن بانک قرار دارد . محدوده و حدود و مشخصات مورد معامله برابر سند مالکیت چاپی شماره ...................................... می باشد و منافع مورد معامله حسب الاظهارهما قبلاً به کسی واگذار نشده است .  

بهاء و قیمت مورد معامله : مبلغ ................................. ریال وجه رایج که تمامی آن نقداً تسلیم فروشنده نامبرده بالا گردیده است. به اقرارهما اسقاط کافه ی خیارات متصوره تحت هر اسم و به هر درجه و مقدار از طرفین به عمل آمد .  خریدار اقرار به تصرف مورد معامله نمود و با اطلاع از مفاد بخش نامه 130/10 – 14/1/58 سازمان ثبت اسناد ، اقدام به انجام معامله نمود و فروشنده ضمن تعهد کشف فساد در مورد معامله به مدت ده سال و پذیرفتن مسئولیت های مترتبه و طرفین با علم و اطلاع کامل به مستحقٌ للغیر نبودن و بلامعارض بودن مورد معامله و قبول مسئولیت های قانونی و حقوقی با مسئولیت خود مدارک و مستندات ذیل را که از مفاد و مندرجات آن کاملاً آگاه هستند ، تحویل دفترخانه دادند . 

1) نامه شماره  .............................. امور اقتصادی و دارایی .................

2) نامه شماره .............................. شهرداری .................... پایان کار / گواهی عدم خلاف شماره .................................... شهرداری .......................    

3) نامه شماره............................. اداره ثبت اسناد و املاک ...............       

4) نامه شماره ............................. بانک مسکن شعبه ......................... مدارک و مستندات مذکور مشاهده گردید .

ضمناً از آنجا که اخذ استعلامات آب و برق وگاز ، حسب الاظهار متعاملین ، میسور نگردیده است لذا خریدار متعهد به پرداخت بدهی های احتمالی گردید .

به تاریخ    /   /        هجری شمسی.