بسمه‌تعالی

ریاست محترم دادسرای ویژه امور سرپرستی

احتراماً؛ اینجانب…………………….. فرزند………………… به استحضار می‌رساند که با فوت آقای/خانم……………… در تاریخ…………………….. از وی فرزند صغیر بر جای مانده است که اینجانب با نسبت…………. با وی خواستار انجام امور صغیر و جلوگیری از تضییع حق و حقوق صغیر هستم لذا از آن مقام محترم خواستارم دستور فرمایید وفق قانون و مقررات در جهت تشکیل پرونده اقدامات لازم را به عمل آورند.

نشانی:…………………………………………..

تلفن:…………………………………………..

امضاء متقاضی

مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده:

١- اصل و فتوکپی مصدق گواهی فوت و اصل و فتوکپی تمام صفحه شناسنامه متوفی.

٢- اصل و فتوکپی مصدق شناسنامه‌های صغار.

٣- اصل و فتوکپی مصدق شناسنامه مادر صغار و جد پدری.