ریاست محترم……………….. (مجتمع قضایی)
احتراماً، به استحضار عالی می‌رساند:
١- در مورخ…………. راس ساعت………. صبح آقای……….. به اتفاق یکی از بستگان خود به درب منزل مسکونی اینجانب…………… مراجعه کرده و پس از مواجهه با توسل به زور مبادرت به ورود غیر قانونی به منزل و سپس ایراد صدمه عمدی نمودند.
٢- گواهی پزشکی قانونی در خصوص ایراد ضرب عمدی به پیوست این شکوائیه تقدیم است.
٣- اکنون که چند ماه است که دخترم بنا بر سوء رفتار و ایراد صدمه عمدی ایشان اقامتگاه زوج را ترک و به منزل من مراجعت نموده، نامبرده به قصد ضربه زدن و انتقام گیری اعمال نامشروع فوق را مرتکب گردیده‌اند.
4- لذا، نظر به مراتب یاد شده، تقاضای رسیدگی، تعقیب و مجازات نامبرده به اتهام ورود به عنف و ایراد صدمه عمدی و عنداللزوم انجام تحقیقات محلی را دارم.
با تشکّر و تجدید احترام
نام و نام خانوادگی (شاکی)
امضاء
آدرس شاکی:…………………………
آدرس متشکی‌عنه:……………………
