بسمه تعالی
دادستان محترم دادسرای عمومی و انقلاب شهرستان …. (دایره سرپرستی)
احتراماً به استحضار می رساند، آقای … فرزند … به شماره شناسنامه ….. شماره ملی ….در تاریخ … در اقامتگاه دائمی خود در شهرستان … مرحوم شد. از وی فرزند پسر/ دختری به نام … متولد …… دارای شماره شناسنامه …. مقیم …. در قید حیات است که فاقد ولی قهری می باشد. اینجانبه به عنوان همسر آن مرحوم و مادر صغر ذکرشده، در اجرای تکلف قانونی به شرح ماده 1219قانون مدنی ناظر به بند1ماده 1218 این قانون مراتب را جهت انجام اقدامات قانونی لازم برای نصب قیم با لحاظ حق اولویت مادر موضوع ماده 61قانون امورحسبی به آن مقام اعلام می دارم.
محل اقامت صغیر: ……………………
اقامتگاه متقاضی: ……………………
نام و نام خانوادگی
امضاء
تذکر: در صورتی که اقامتگاه محجور در شهرهای بزرگ مانندحوزه قضایی تهران باشد، با توجه به تقسیم کار صورت گرفته، امور سرپرستی و محجورین را یکی از معاونین دادستان برعهده دارد که به این جهت عنوان درخواست مزبور باید خطاب به «معاون محترم دادسرای ناحیه … (امور سرپرستی)» تنظیم شود.
مدارک لازم برای تشکیل پرونده حجر و صدور قیم نامه
اصولاً برای برای تشکیل پرونده حجر و صدور قیم نامه مدارک زیر لازم است:
١– اصل و فتوکپی مصدق تمام صفحات شناسنامه متوفی، کارت ملی و گواهی فوت ایشان
۲- اصل و فتوکپی مصدق تمامی صفحات شناسنامه صغیر
۳- اصل و فتوکپی مصدق تمامی صفحات شناسنامه مادر صغیر
۴- اصل و فتوکپی مصدق تمامی صفحات سند ازدواج رسمی والدین صغیر
۵- دو قطعه عکس جهت الصاق روی قیم نامه (که پس از صدور حکم قیمومت مادر قابل استفاده خواهدبود)
